Informations relatives aux problèmes rencontrés avec Atupri et la CPT

Ainsi que nous vous en avions informés, la caisse Atupri a voulu limiter la durée des séances de psychothérapie et de TPPI et considérablement restreindre la facturation de la position Tarmed 02.0070 (prestation en l’absence du patient). Par ailleurs, Atupri a fait de la résistance passive dans plusieurs cas connus de nos services en ne notifiant pas une décision assortie d’un droit de recours, ce en dépit des demandes formulées. Qu’a entrepris et obtenu la CPA depuis ? 

Fulvia Rota, présidente CPA 

Dans un cas suivi de près par la CPA, nous avons, avec le soutien de Philipp Straub, conseiller juridique de la SSPP, fait opposition et déposé un recours pour retard injustifié. Suite à quoi, après presque une année (!), la caisse a enfin adopté une nouvelle prise en charge adéquate des coûts pour le traitement. Il est donc important de ne pas se laisser faire. Début mars, la FMPP avait en outre déposé une dénonciation de la caisse Atupri auprès de l’Office fédéral de la santé publique. La réponse récemment reçue est décevante. En effet, l’OFSP ne prend pas position et se borne à renvoyer à la voie judiciaire. Ce n’est pas vraiment une surprise et on devait s’y attendre. Mi-février déjà, Fulvia Rota avait déposé une demande relative aux limitations de temps (Demande18002 -GI-08) auprès de la Commission paritaire d’interprétation (CPI). Fait réjouissant, la demande a été acceptée le 22 mars 2018. Ainsi, une caisse maladie ne peut simplement restreindre une durée de séance de sa seule initiative. La durée maximale d’une séance est fixée à titre obligatoire dans TARMED pour chaque position tarifaire dans la règle « volume ». Une durée de 90 minutes au maximum s’applique pour les positions 02.0010 et 02.0210. Pour la position 02.0020, ce sont 75 minutes. Ces limitations temporelles ont caractère obligatoire pour tous les prestataires et tous les répondants des frais, y compris Atupri. Elles relèvent de la protection tarifaire selon l’art. 44, al. 2, LAMal. Si la caisse Atupri devait persister à exiger les restrictions mentionnées plus haut, vous devriez vous défendre à la décision de la CPI.

La caisse maladie CPT envoie depuis quelques mois des questionnaires détaillés aux cabinets dans lesquels plusieurs psychologues sont délégués. (Plus de détails dans le rapport de la CPD de Christian Bernath). Elle envoie aux patients aussi des questionnaires détaillés portant sur des thérapies terminées ou en cours, sous le sceau de la confidentialité et dans le dos des médecins traitants, ce qui est tout à fait choquant et inadmissible. L’OFSP a également répondu à ce recours : il estime ainsi que dans le cadre de son obligation d’examen et de contrôle de la rentabilité des prestations, la caisse a le droit de poser des questions aux assurés. Du moins, l’OFSP rappelle-t-il à la caisse son devoir de respecter le principe de proportionnalité dans le cadre de l’obligation de renseigner et de collaborer. L’OFSP exige en outre de la CPT la suppression dans le questionnaire de la phrase exigeant des assurés contactés de ne pas informer le prestataire concerné de la demande d’information de la CPT. Malheureusement la réponse de l’OFSP ne fait pas cas de la particularité et de l’importance de la relation entre un médecin et son patient, ni du fait que l’envoi de questionnaires durant une psychothérapie est très délicat et peut causer beaucoup de dégâts.

La CPA va suivre de près les actions à venir des caisses et intervenir directement auprès d’elles si nécessaire.

En cas de questions vous pouvez bien entendu vous adresser à la CPA.

Commentaire de Christian Bernath : la CPT veut tout savoir !

Depuis quelque temps, la CPT envoie des questionnaires détaillés aux médecins délégants. Elle cherche à vérifier si les conditions exigées pour la psychothérapie déléguée sont respectées : c’est pourquoi elle demande si les thérapeutes travaillent dans le même cabinet que le médecin délégant, comment le devoir de surveillance est exercé, qui pose le diagnostic initial, combien de psychologues sont engagés, à quel taux d’occupation, si les psychothérapeutes remplissent les conditions de la psychothérapie déléguée, si l’assurance responsabilité civile du médecin couvre les thérapeutes, etc. Elle exige ensuite des copies des contrats de travail avec les psychothérapeutes et le diplôme de formation continue du médecin délégant ainsi qu’une description de la psychothérapie quant aux objectifs, au déroulement, au contenu, etc. Ces questions certes désagréables, sont toutefois légales. Selon la LAMal, les caisses maladies sont responsables du respect lors du traitement, des critères EAE et des conditions pour les prestations facturées selon le principe des unités fonctionnelles. Elles ont également le droit d’en vérifier le respect. Mais la CPT enquête également auprès des patients moyennant l’engagement que les médecins concernés ne sont pas informés, ce qui est hautement problématique et la FMPP ne l’accepte pas !

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