Frage 1:
Einer 68-jährigen Patientin habe ich neu Valdoxan verschrieben. Die Krankenkasse bezahlt jedoch das Medikament nicht. Weshalb?
Frage 2:
Einem Patienten, der im Rahmen einer bipolaren Störung auch an Ängsten und Spannungszuständen leidet, habe ich Xanax-Tabletten à 2mg verordnet. Die Krankenkasse lehnt die Übernahme dieser Medikamentenkosten ab. Darf sie das?
Frage 3:
a.) Die Krankenkasse weigert sich, die Kosten für eine Behandlung mit Elvanse zu übernehmen, was ich nicht nachvollziehen kann.
b.) Zudem verlangt sie, dass ich die Bedingung erfüllen muss, „Spezialarzt mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS" zu sein.
Generelle Antwort zu allen drei Fragen:
Gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) dürfen Krankenkassen nur Arzneimittel vergüten, die von Swissmedic zugelassen und vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) für eine bestimmte Indikation und innerhalb einer Limitation in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind; zudem müssen die Medikamente ärztlich verordnet sein. Nun kann es sein, dass ein Medikament auch für eine Indikation wirkt, die nicht auf der Spezialitätenliste vermerkt ist. Was gilt dann? Eigentlich darf die obligatorische Krankenpflegeversicherung das Medikament nicht vergüten. Unter gewissen Voraussetzungen ist dies aber trotzdem möglich; d.h. ein Medikament kann allenfalls im sog. „Off-Label-use“ trotzdem vergütet werden. Gewisse Versicherer wenden die heute gültigen Limitierungen weniger eng an als andere. Dies begründet rechtlich allerdings keinen Anspruch, um bei anderen Versicherern dieselbe Praxis einzufordern! Es ist in jedem Fall unumgänglich und notwendig, vor der Verordnung eines Medikamentes im off-label-use eine Kostengutsprache bei der Krankenkasse einzuholen!
Antwort Frage 1:
Für Valdoxan findet sich in der Spezialitätenliste die folgende Limitation : „Keine Kostenübernahme bei Patienten, die bei Therapiebeginn >= 65 Jahre alt sind und noch nie mit VALDOXAN behandelt wurden.“
➤ Die Krankenkasse lehnt somit die Kostenübernahme zu Recht ab.
Antwort Frage 2:
Bei der Verschreibung von Xanax (Alprazolam) gilt es zwei Arten von Limitationen zu beachten:
1. Für Xanax 0,25 mg, 0,5 und 1mg (auch Retardpräparate) besteht eine sog. Punktelimitation, d.h. eine Mengenlimitation (=max. Menge/Jahr). Das bedeutet, dass für Xanax in diesen Dosierungen pro Jahr max. 120 Punkte zugelassen sind.
2. Für Xanax 2mg und 3mg (auch Retardpräparate) gibt es auch eine Limitation bei der Indikation: So sind diese Dosierungen nur indiziert bei Patienten mit Panikstörungen, bei denen höhere Dosen als 4 mg pro Tag zur Kontrolle der Symptome verordnet werden müssen.
➤ Da bei ihrem Patienten keine Panikstörung vorliegt, muss die Kasse gemäss KVG die Leistungspflicht verneinen.
Antwort Frage 3:
3a.) Bei der Verschreibung von Stimulanzien gibt es verschiedene Limitierungen, die es zu beachten gilt:
➤ Wenn Sie das Elvanse als Erstmedikament verordnet haben und/oder der Patient älter als 55 Jahre ist, so muss die Kasse die Behandlungskosten nicht übernehmen.
3b.) Gemäss Spezialitätenliste dürfen die Krankenkassen die Kosten nur übernehmen, wenn die «Diagnosestellung durch einen Spezialarzt (Pädiater/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS» erfolgt. Allerdings gibt es in der Schweiz den Titel „Spezialisierung auf Behandlung des ADHS" nicht.
➤ Jede Fachärztin und jeder Facharzt für Psychiatrie u. Psychotherapie bzw. Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. -psychotherapie erfüllt diese Bestimmung.
Fulvia Rota, Präsidentin Ständige kommission Versicherungen (SKV)