Question 1 :
J’ai nouvellement prescrit du Valdoxan à une patiente de 68 ans. Or la caisse maladie ne rembourse pas le médicament. Pourquoi ?
Question 2 : j’ai prescrit des comprimés de Xanax à 2mg à un patient souffrant également d’angoisses et d’états de tension dans le cadre d’un trouble bipolaire. La caisse maladie refuse de prendre en charge ces frais de médicaments. En a-t-elle le droit ?
Question 3 :
a.) La caisse maladie refuse de prendre en charge les frais d’un traitement avec de l’Elvanse. Je ne comprends pas pourquoi.
b.) Elle exige en outre que je remplisse la condition d’être « Médecin spécialiste spécialisé en traitement du TDAH ».
Réponse générale aux trois questions :
Conformément à la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), les caisses maladie ne peuvent rembourser que les médicaments autorisés par Swissmedic et figurant sur la liste des spécialités tenue par l’Office fédéral de la santé publique pour une indication spécifique et dans le cadre d’une limitation ; par ailleurs, les médicaments doivent avoir été prescrits par un médecin. Or, il se peut qu’un médicament soit efficace pour une indication non inscrite sur la liste des spécialités. Qu’en est-il alors ? Dans les faits, l’assurance maladie obligatoire n’a pas le droit de rembourser le médicament. Un remboursement est néanmoins possible à certaines conditions ; le cas échéant, un médicament peut ainsi malgré tout être remboursé dans un usage dit « off-label ». Certains assureurs appliquent les limitations aujourd’hui en vigueur moins strictement que d’autres. Toutefois, ceci ne fonde juridiquement aucun droit d’exiger la même pratique auprès d’autres assureurs ! Dans tous les cas, il faut impérativement et nécessairement demander une attestation de prise en charge auprès de la caisse maladie avant la prescription d’un médicament en usage « off-label » !
Réponse à la question 1 :
La liste des spécialités comporte la limitation suivante pour le Valdoxan : « Pas de prise en charge des coûts pour les patients de >= 65 ans en début de thérapie et n’ayant encore jamais été traités avec du VALDOXAN ».
➤ Le refus de prise en charge des coûts par la caisse maladie est donc ici justifié.
Réponse à la question 2 :
Lors de la prescription de Xanax (Alprazolam), il convient de respecter deux types de limitations :
1. Pour le Xanax 0,25 mg, 0,5 et 1mg (préparations retard incluses) il existe une « limitation des points ». C’est-à-dire une limitation des volumes (=volume max./année). En conséquence, au vu des dosages indiqués, 120 points au maximum sont autorisés par année.
2. Pour le Xanax 2mg et 3mg (préparations retard incluses) une limitation de l’indication existe également : ces dosages sont ainsi listés uniquement pour les patients avec des troubles paniques nécessitant la prescription de doses supérieures à 4mg par jour pour contrôler les symptômes.
➤ Votre patient ne présentant pas de trouble panique, la caisse doit, selon la LAMal, refuser l’obligation de prestation.
Réponse à la question 3 :
3a.) Lors de la prescription de stimulants, il convient de respecter diverses limitations :
➤ Si vous avez prescrit l’Elvanse comme médicament premier et/ou si le patient a plus de 55 ans, la caisse n’est pas obligée de prendre en charge les coûts du traitement.
3b.) Selon la liste des spécialités, les caisses maladie peuvent uniquement prendre en charge les coûts si le diagnostic a été posé par un médecin spécialiste (pédiatre/psychiatre) spécialisé dans le traitement du TDAH. Pour autant, le titre « spécialisation dans le traitement du TDAH » n’existe pas en Suisse.
➤ Chaque spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie de l’adulte, respectivement de l’enfant et de l’adolescent remplit cette exigence.
Fulvia Rota, Présidente CPA