Mon indice des coûts de santésuisse a été le plus souvent élevé ces dernières années. Je suppose que cela est dû au fait que ma pratique est avant tout psychothérapeutique. Je me pose donc les questions suivantes :
À partir de quand dois-je craindre des problèmes de la part de santésuisse?
L’indice statistique de santésuisse auquel vous vous référez, parfois aussi nommé indice RSS (RSS = Rechnungsstellerstatistik, statistique des factureurs), est une valeur purement statistique établie par santésuisse pour le contrôle de l’économicité. En effet, santésuisse est mandatée au nom de la Confédération pour contrôler périodiquement si les fournisseurs de prestations fournissent leurs prestations de manière efficace, adéquate et économique (= critères EAE ; art. 32 et 56 LAMal). A cette fin, les médecins d’une spécialité au sein d’un canton sont comparés sur la base de leurs factures traitées par les assurances au cours d’une année. La valeur moyenne mathématique de cette comparaison donne l’indice 100 (= coûts par patient). Lorsqu’un médecin accomplit, comme vous, en majorité du travail psychothérapeutique et qu’il voit ses patients p. ex. une à deux fois par semaine, il présentera rapidement un « indice élevé ». A ce jour, un indice ne dépassant pas 130 est toléré et passe, en ce sens, quasiment « inaperçu ». Si l’indice est significativement plus élevé, santésuisse invitera, en règle générale, le médecin à justifier son indice élevé, invitation doublée de la menace de devoir restituer les honoraires pour les traitements « non économiques ». Pour tenter de justifier un indice élevé, on peut invoquer les particularités du cabinet médical, telle une morbidité supérieure à la moyenne des patients, p. ex. un cumul de personnes âgées, polymorbides en comparaison avec les autres collègues.
Important : ledit indice correspond à une méthode de dépistage qui doit permettre d’identifier les fournisseurs de prestations statistiquement atypiques. En revanche, un indice élevé ne prouve pas qu’un médecin ait travaillé de manière non économique. Néanmoins, santésuisse n’a de cesse de répéter que cet indice atteste de la non-économicité. Mais du point de vue juridique, un indice atypique devrait déclencher une clarification individuelle au cas par cas du cabinet médical concerné. C’est la règle qui prévaut à ce jour et qui reste valable en débit de la nouvelle méthode de calcul de l’indice (indice dit de régression).
Voilà pour les aspects généraux du contrôle d’économicité. Cependant, la spécialité de la psychiatrie et de la psychothérapie représente à plusieurs égards une particularité en médecine. En premier lieu, le nombre de gens traités, en règle générale, dans un cabinet de psychiatrie est bien inférieur à celui dans les cabinets des autres spécialités. Le nombre de cas oscille souvent entre 50 et 100 patients par année calendaire. Le contrôle statistique s’appuie, quant à lui, sur le principe du grand nombre et n'est pas adapté aux petits nombres, ce qui le rend sujet à caution. ais ce qui est plus important encore, c’est l’existence des articels 2 et 3 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) qui règlent l'octroi des garanties de prise en charge dans le domaine de la psychothérapie pratiquée par un médecin (https://www.admin.ch/opc/fr/classified-compilation/19950275/index.html)
Dans un arrêt de principe du 23.4.1999, le Tribunal fédéral a retenu à ce propos : l’octroi d’une garantie de prise en charge des coûts par l’assureur – après que le médecin traitant a déposé une demande de garantie de prise en charge des coûts – signifie obligatoirement que ce traitement satisfait à l’exigence d’économicité. Aucun tribunal ne l’a révoqué depuis lors et c’est parfaitement cohérent, car la logique de cet arrêt de principe reste à ce jour admirable et non démentie. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral constate : lorsqu’une garantie de prise en charge des coûts a été accordée à une large majorité des traitements réalisés en une année, il n’y a plus de place pour une demande de restitution a posteriori, et ce pas même en la fondant sur la méthode statistique.
Mais si vous deviez malgré tout être mis en garde par santésuisse ou recevoir des menaces en raison d’un indice trop élevé, adressez-vous au plus vite (!) à la CPA (cpa@psychiatrie.ch).
Jean-Daniel Sauvant, président de la CPA