Der Bundesrat hat die Einführung von TARPSY per Januar 2018 genehmigt. Die Tarifstruktur deckt alle stationären Leistungsbereiche der Erwachsenen-, Kinder- und Jugendpsychiatrie. In der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist die tarifarische Anwendung seit Januar 2019 verbindlich. Zeit also für eine Zwischenbilanz der beiden TARPSY-Verantwortlichen der FMPP: Ulrich Hemmeter und Oliver Bilke-Hentsch.
Die Erwachsenenpsychiatrien waren zwar theoretisch gut für die Einführung von TARPSY vorbereitet, die Umsetzung im praktischen Alltag war aber herausfordernd. So fehlten teilweise die Voraussetzungen dafür, dass die Daten für die Leistungsabrechnung unter TARPSY-Bedingungen generiert werden konnten. Die umfassende und exakte Datenerfassung im klinischen Alltag birgt auch hohe Anforderungen an die Behandlungsteams und die IT, die sehr zeitintensiv sind. Die Erfassung von CHOP-Codes über die elektronische Krankenakte ist in den meisten Kliniken noch heute ein Problem.
TARPSY stellt hohe Anforderungen an die Datenqualität, da dies ja abrechnungsrelevant ist. Das führt dazu, dass sich die Dokumentationsqualität verbessert und einzelne Fälle genauer angeschaut werden. Durch TARPSY werden die Leistungen in der Psychiatrie transparenter abgebildet. Für schwerer kranke Patienten ist die Vergütung besser geworden. In der Erwachsenenpsychiatrie hat aber unbestritten der administrative Aufwand zugenommen. Dies betrifft die Behandlungsteams, die dadurch (noch) weniger Zeit mit dem Patienten verbringen können, wie auch das Supportpersonal der Kliniken. Nahezu alle Kliniken haben Controller eingestellt und für die Medizinstatistiker ist die Arbeit deutlich mehr geworden. In diesem Zusammenhang sehen wir auch eine deutliche Zunahme der Krankenkassenanfragen und Rückweisungen von Rechnungen. Der Anteil Beanstandungen, in denen Krankenkassen Teile des Aufenthalts nicht vergüten wollen, ist bisher noch relativ gering, die Tendenz jedoch steigend. Diese Entwicklung führt letztlich zu Mehrkosten des gesamten Systems, die bezahlt werden müssen, ohne dass es zu einer Behandlungsverbesserung kommt.
Im KJPP-Bereich ist der TARPSY seit Januar 2019 eingeführt. Erste Erfahrungen zeigen, dass der erhöhte administrative und organisatorische Aufwand hier ebenso deutlich wurde wie die ungenügende Abbildung typischer kinder- und jugendpsychiatrischer Fachthemen (Beschulung, Belastungserprobung, Einbezug der Familie). Auch wir sehen den Ausbau von Administration und Mehrfachdokumentationen, aber auch eine Verunsicherung von Zuweisenden, Eltern, Schulen, Kindergärten, Ausbildungsstätten und nicht zuletzt der Patienten selbst. Die kleinen, wohnortnahen Kliniken leiden besonders unter dem hohen Dokumentationsaufwand.
Die Datenqualität nimmt zu, dies kann sich auch positiv auf die Behandlung auswirken. Leistungen werden transparenter und – so ist zu hoffen – dadurch in Zukunft auch adäquater vergütet. Die Gefahr besteht jedoch, dass unter reinen Kosteneffizienzaspekten, Patienten zu früh aus der stationären Behandlung entlassen werden, effiziente Therapieversuche bei vorangehender Therapieresistenz nicht mehr durchgeführt werden und den Patienten wirksame Behandlungen vorenthalten oder in geringerer Behandlungsqualität angeboten werden. Letztlich wird die TARPSY Struktur der PCGs (Psychiatric Cost Groups) rein aus den verfügbaren Daten statistisch generiert. Dies führt zu Kategorien, die nicht deckungsgleich mit den aktuell vorliegenden Klassifikationssystemen des psychiatrischen Fachgebiets sind. Es könnte sich somit eine parallele Klassifikation etablieren, die zu Irritationen v.a. in der Weiterbildung unseres Nachwuchses führt.
Es bedarf einer gemeinsamen Anstrengung aller, für psychisch kranke Minderjährige die Auswirkungen rein administrativer und tarifarischer Vorgaben im erträglichen Mass zu halten. Die Belastung der Mitarbeitenden ist erhöht. Kurze Aufenthaltsdauern, die in der Kinder- und Jugendpsychiatrie oft wenig Sinn machen, werden in Zukunft durch das System verlangt. Die sorgfältige Diagnostik, der Einbezug teilweise selbst belasteter Erwachsenensysteme und der Übergang in die nachstationäre Behandlung werden aufwendiger, weil die Schnittstellenprobleme zunehmen.
Die kinder- und jugendspezifischen hohen Aufwendungen müssen im Tarifsystem angemessen finanziert werden. TARPSY als «lernendes System» wird den besonderen Anforderungen von Minderjährigen, die bereits im Alter von 8 oder 13 Jahren eine stationäre Behandlung benötigen, hoffentlich gerecht werden. Nagelprobe für die gute Kooperation zwischen den Kliniken, den Kostenträgern und Kantonen wird die weitere Ausgestaltung der Belastungserprobungen sein (irreführenderweise Wochenendbeurlaubungen genannt). Bei hochbelasteten traumatisierten Familien ist die Vorbereitung von derartigen Belastungserprobungen hochaufwendig und muss als wichtiges therapeutisches Werkzeug erhalten bleiben. Aktuell ist abzusehen, dass die Belastungserprobungen ab 2020 mit empfindlichen finanziellen Einbussen für die Kliniken einhergehen.
Ein wesentlicher Punkt, der für das finanzielle Ergebnis einer Klinik wichtiger ist als alle Massnahmen der Patientensteuerung, ist das Aushandeln der Höhe der Base-Rate. Kliniken, die eine niedrige Baserate aushandeln, kommen gegenüber anderen Kliniken mit höheren ausgehandelten Raten ins Hintertreffen, indem sie z.B. niedrigere Löhne bezahlen können und damit im Wettbewerb um qualifiziertes Personal in Nachteil geraten. Die nicht objektivierbare Haltung der Krankenkassen in den Tarifverhandlungen ist hier ein Problem. Ein weiteres Problem ist, dass eine durch die Statistik getriebene Vergütungsberechnung zu einer Nivellierung der Vergütung der Leistungen führt. Spezialisierte Angebote, die für die schwierig zu behandelnden Patienten (innerhalb einer PCG) wirksam sind, aber einen hohen Kostenaufwand aufweisen, werden so nicht adäquat vergütet. Es besteht hier zwar die Möglichkeit, diese als CHOP-Code zu formulieren, bis diese dann jedoch vergütungsrelevant werden, vergehen von der Antragstellung mindestens fünf Jahre. Durch diese Faktoren kann es zu einer Zweiklassenmedizin, wie auch zu regionalen Unterschieden in der Versorgungsqualität kommen.
PD Dr. Dr. Ulrich Michael Hemmeter ist Chefarzt Alters- und Neuropsychiatrie in der Psychiatrie St. Gallen Nord und TARPSY-Verantwortlicher der SGPP. Dr. Oliver Bilke-Hentsch ist Chefarzt und Co-Geschäftsführer Modellstation SOMOSA, Winterthur und TARPSY-Verantwortlicher der SGKJPP.