Le Conseil fédéral a approuvé l’introduction de TARPSY à janvier 2018. La structure tarifaire couvre tous les domaines de prestations stationnaires de la psychiatrie des adultes, des enfants et des adolescents. Pour la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, l’application tarifaire est obligatoire depuis le 1^er janvier 2019. L’heure de tirer un bilan intermédiaire a donc sonné pour les deux responsables TARPSY de la FMPP, Ulrich Hemmeter et Oliver Bilke-Hentsch.

Monsieur Hemmeter, la psychiatrie des adultes travaille depuis plus d’un an avec TARPSY. Quelles ont été vos expériences?

Les psychiatries de l’adulte étaient en théorie bien préparées à l’introduction de TARPSY. Pour autant, la mise en œuvre dans la pratique quotidienne a été un défi. Ainsi, les conditions préalables à la génération des données pour les décomptes de prestations dans le cadre de TARPSY faisaient en partie défaut. La saisie détaillée et exacte de données dans la pratique clinique courante comporte également des exigences très élevées pour les équipes soignantes et les informaticiens. Elle a demandé beaucoup de temps. La plupart des cliniques rencontrent à ce jour encore des problèmes à saisir les codes CHOP via le dossier médical électronique.

... où voyez-vous une amélioration et où une dégradation?

TARPSY impose des exigences très élevées en matière de qualité des données puisque celle-ci est  nécessaire à la facturation. La qualité des documents s’en trouve améliorée et certains cas sont examinés de plus près. TARPSY permet une représentation plus transparente des prestations en psychiatrie. Pour les patients plus gravement malades, le remboursement s’est amélioré. Mais en psychiatrie de l’adulte, la charge administrative a sans conteste augmenté. Cela concerne les équipes soignantes qui peuvent ainsi passer (encore) moins de temps auprès du patient et également le personnel de support des cliniques. Presque toutes les cliniques ont engagé des contrôleurs et le travail lié à la statistique médicale a nettement augmenté. A cet égard nous observons également une nette augmentation des demandes des caisses maladies et des refus de factures. A ce jour, la part des contestations dans lesquelles les caisses maladie ne veulent pas rembourser le séjour est encore relativement faible. La tendance est toutefois à la hausse. Au final, ce développement provoque une augmentation des coûts pour le système dans son entier. Coûts qui doivent être payés alors que le traitement ne s’en trouve pas amélioré.

Monsieur Bilke-Hentsch, qu’en est-il en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent?

Dans le domaine de la psychiatrie et de la psychothérapie de l’enfant et de l’adolescent, TARPSY a été introduit en janvier 2019. Les premières expériences montrent que l’augmentation de la charge administrative et organisationnelle est ici tout aussi évidente que la reproduction insuffisante de thèmes spécifiques, typiques de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (scolarisation, épreuves de tolérance, inclusion de la famille). Nous constatons nous aussi le développement du travail administratif et des documentions multiples, mais également une déstabilisation des prescripteurs, parents, écoles, jardins d’enfants, établissements de formation et enfin des patients eux-mêmes. Les petites cliniques proches des localités souffrent particulièrement de la charge élevée de documentation.

Que pensez-vous, Monsieur Hemmeter, TARPSY modifie-t-il la psychiatrie?

La qualité des données augmente ce qui peut avoir un effet positif sur le traitement. Les prestations gagnent en transparence et seront à l’avenir – du moins nous l’espérons – remboursées de façon plus adéquate. Le risque existe toutefois aussi que sous l’angle de purs aspects d’efficacité des coûts, des patients soient libérés trop tôt du traitement stationnaire, des essais thérapeutiques efficients ne soient plus réalisés en raison d’une résistance antérieure à la thérapie et que le patient soit privé d’un traitement efficace ou qu’on lui propose une qualité de traitement moindre. Au final, la structure TARPSY des PCG (Psychiatric Cost Groups) est générée de manière essentiellement statistique sur la base des données disponibles. Il en résulte des catégories qui ne correspondent pas aux actuels systèmes de classification de la psychiatrie. Une déconcertante classification parallèle, en particulier dans la formation continue de notre relève, pourrait dès lors s’établir.

... et dans le domaine des enfants et des adolescents, Monsieur Bilke-Hentsch?

Nous devons tous unir nos forces pour faire en sorte que pour les mineurs atteints de troubles psychiques, les répercussions essentiellement administratives et tarifaires demeurent tolérables. La charge sur les collaborateurs a augmenté. Le système exige désormais des séjours de courte durée, souvent peu pertinents en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. En raison de l’augmentation des problèmes d’interface, il devient de plus en plus complexe d’approfondir un diagnostic, d’inclure des systèmes de l’adulte parfois eux-mêmes surchargés et d’opérer un transfert en thérapie post-hospitalisation.

Où identifiez-vous un besoin de correction, Monsieur Bilke-Hentsch?

Le système tarifaire doit financer de manière appropriée les investissements élevés spécifiques à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. «Système apprenant», TARPSY saura, je l’espère, répondre aux exigences propres aux mineurs nécessitant un traitement stationnaire à l’âge de huit ou treize ans déjà. La forme que prendront les épreuves de tolérance (faussement nommées congés) constituera un premier test de la bonne coopération entre cliniques, organismes payeurs et cantons. Lorsqu’elle concerne des familles particulièrement éprouvées et traumatisées, la préparation de telles épreuves de tolérance est très complexe. Il s’agit d’un outil thérapeutique important qui doit être préservé. A ce jour, il est prévu qu’à compter de 2020, les épreuves de tolérance iront de pair avec une détérioration financière sensible pour les cli.niques.

... et dans le domaine de l’adulte, Monsieur Hemmeter?

La négociation du taux de base (baserate) est un point essentiel qui est plus important pour le résultat financier d’une clinique que toutes les mesures de gestion par cas. Les cliniques qui négocieront un faible taux de base seront défavorisées par rapport aux cliniques ayant négocié des taux plus élevés. Ne pouvant par exemple offrir que des salaires plus bas, elles seront moins concurrentielles pour attirer du personnel qualifié. La position non objectivable des caisses maladie dans le cadre des négociations tarifaires constitue ici un problème. En outre, le calcul de rémunération régi par les statistiques induit un nivellement de la rémunération des prestions, ce qui est un problème supplémentaire. Ainsi les offres spécialisées, efficaces pour les patients difficiles à traiter (dans un PCG), mais présentant un coût élevé, ne sont pas adéquatement rémunérées. Certes la possibilité existe ici de les formuler en codes CHOP. Mais au moins cinq ans s’écouleront entre la demande et l’incidence sur la rémunération. Ces facteurs peuvent être à l’origine d’une médecine à deux vitesses et de différences régionales notables en matière de qualité des soin.