Für die Behandlung der Depression stehen viele Therapien zu Verfügung, einschliesslich Psychotherapie, Antidepressiva und Elektrostimulation. Trotz fachgerechter Anwendung sprechen aber 30-50% der schwer depressiven Patientinnen und Patienten nicht auf diese Methoden an. Dieses Versagen nennt man Therapieresistenz. Ein grosser Teil der heutigen Depressionsforschung beschäftigt sich damit.

Die Entdeckung der Wirkung von Ketamin und Esketamin bei therapieresistenter Depression ist einer der grössten Erfolge der letzten 30 Jahre. Denn diese Substanzen verfügen über einen anderen Wirkmechanismus als herkömmliche Antidepressiva. Dieser setzt am Glutamat-System an, nicht an den Monoamin-Systemen (Serotonin, Noradrenalin, Dopamin). Ketamin ist die Bezeichnung für das racemische Gemisch aus den Enantiomeren (R)-Ketamin und (S)-Ketamin, während Esketamin eine Bezeichnung für das reine (S)-Enantiomer ist. Dieses hat eine 3-4 mal höhere Affinität zum NMDA-Glutamat-Rezeptor als Ketamin.

• Wirksam bei Therapieresistenz. Weil herkömmliche Antidepressiva alle die Erhöhung von Monoamin-Botenstoffen im synaptischen Spalt bewirken, gibt es viele Personen, die auf diese Medikamente nicht ansprechen. Besonders betroffen sind unter anderem Menschen mit komorbidem Übergewicht, mit Suchtproblemen oder mit bipolaren Verläufen. Erfreulicherweise wirken Ketamin und Esketamin bei diesen Patientinnen und Patienten überdurchschnittlich gut.
• Rasche Wirksamkeit. Die Wirkung herkömmlicher Antidepressiva zeigt einen verzögerten Eintritt der Wirksamkeit von 1-2 Wochen. Die antidepressive Wirkung von Ketamin und Esketamin tritt bereits innerhalb weniger Stunden ein. Dies ist ein grosser Vorteil für die Betroffenen.
• Förderung der Neuroplastizität. Herkömmliche Antidepressiva stimulieren im Tiermodell die Neuroplastizität. Bei Ketamin und Esketamin ist diese Wirkung deutlich stärker. Unter anderem fördern die Substanzen die Synaptogenese durch die veränderte Glutamatausschüttung. Deshalb sind sie besonders geeignet, die Lernfähigkeit und die Veränderungsbereitschaft zu verstärken, was in Kombination mit Psychotherapie besonders wichtig ist.
• Wirkung auf psychische Kernsymptome der Depression: Empirische Befunde sprechen für eine mögliche Wirkung von Ketamin auf das negative Selbst-Schema (nach Aaron Beck ein Kernsymptom der Depression). In unserer Studie zeigte sich bei Menschen, welche auf Ketamin-Infusionen ansprachen, ein besonders starker Rückgang der Selbst-Ablehnung und der Selbstvorwürfe (Hasler et al, Frontiers in Neuroscience, 2020).

Ketamin wird als Infusion angeboten. Die Infusionstherapie setzt neben dem psychiatrischen Knowhow eine geeignete Praxiseinrichtung und ein spezialisiertes Team voraus. Bereits eine kleine Erhöhung der Dosis oder die Zugabe von Angstlösern machen Ketamininfusionen unwirksam. Ferner wird diese Form der Therapie von den Schweizer Krankenkassen nur in Ausnahmefällen übernommen.

In den letzten 10 Jahren hat die Firma Janssen Esketamin in der Depressionsbehandlung intensiv beforscht. Aufgrund dieser Studien hat Swissmedic Esketamin als Nasenspray für die Depressionsbehandlung unter dem Namen Spravato® im Februar 20 zugelassen für die Behandlung therapieresistenter Depression bei Erwachsenen, welche auf mindestens zwei verschiedene Antidepressiva in der aktuellen mittelschweren bis schweren depressiven Episode nicht angesprochen haben.

Spravato® darf nur in Kombination mit einem herkömmlichen oralen Antidepressivum verordnet werden. Das Nasenspray muss in einer Einrichtung angewendet werden, die über Fachpersonal sowie eine Ausrüstung zur Wiederbelebung verfügt. Diese Anforderung besteht, obwohl weder in den klinischen Studien noch in der Praxis ein Fall einer Wiederbelebung während der Behandlung dokumentiert wurde. In einer Sitzung werden 1-3 Sprays je nach Verträglichkeit und Wirksamkeit verabreicht. Im ersten Monat kommt der Patient/die Patientin zweimal pro Woche zu einer Sitzung, danach zu einer Sitzung jede oder jede zweite Woche. Für die Rückfallverhütung genügt eine Verabreichung pro Monat.

Nach der Verabreichung des Sprays können Sedierung, Dissoziation und ein Blutdruckanstieg auftreten. Vor und nach der Anwendung wird der Blutdruck gemessen. Die Nebenwirkungen sind in der Regel innerhalb von 2 Stunden rückläufig. Deshalb müssen Patientinnen und Patienten mind. 2 Stunden lang unter ärztlicher Aufsicht stehen. Von Herzkreislaufproblemen Betroffene, für die ein Blutdruckanstieg gefährlich ist, sind von der Behandlung ausgeschlossen.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass nur ein kleines Abhängigkeitsrisiko bzw. Missbrauchspotenzial besteht. Dies u.a. weil die Dosierung bedeutend kleiner ist, als beim Ketaminmissbrauch.

Behandlungsresistente Depressionen gehen mit einem erheblichen Leidensdruck und einer starken Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit der Betroffenen einher. Sie sind eine besondere Herausforderung für die Ärzteschaft, weil es nur wenige Therapieoptionen gibt. Neuere Studien haben gezeigt, dass Ketamin und Esketamin in Kombination mit einem oralen Antidepressivum eine klinisch relevante Reduktion depressiver Symptome bewirken können. Die Studien zu Spravato® zeigen, dass der allgemeine psychische Gesundheitszustand sich auch langfristig verbessert und dass die Behandlung mit Esketamin sicher ist.