Seit einiger Zeit steht als Hilfsinstrument zur psychiatrischen Diagnostik das elektronische Diagnosesystem Klenico zur Verfügung und wurde inzwischen von Swissmedic als Medizinalprodukt zugelassen. Entwickelt unter der Federführung des Psychologen Prof. Dr. Damian Läge, wird das Klenico-System von der gleichnamigen Firma vertrieben.
Im Gegensatz oder in Ergänzung zu einer klassischen psychiatrischen Anamnese, die in der Beziehung zwischen Patient und Arzt erhoben und durch die Arzt-Patientenbeziehung geprägt wird, werden bei Klenico Symptome aufgrund von Selbstauskünften der Patienten am Computer und einer ergänzende Befragung einer Fachperson gesammelt, ausgewertet und auf einer Symptomkarte übersichtlich dargestellt. Patienten können sich auch schon von zuhause aus in das System einloggen und ihre Beschwerden eingeben.
Klenico stützt sich dabei auf die diagnostischen Kriterien von ICD-10 und DSM-5, denen 410 Symptome jeweils in Abhängigkeit des Schweregrads ihrer Ausprägung zugeordnet werden können. Dazu bedient es sich mehr als 600 Items im Sinne von Aussagen, Fragen, Beobachtungen oder Interpretationen. Die Ergebnisse werden dabei auf Symptomkarten visualisiert. Ähnlich einer Landkarte sind alle möglichen Symptome in ihrer jeweiligen Ausprägung dargestellt und zueinander in Beziehung gesetzt Bei regelmässiger Verwendung während einer Behandlung wird auf den jeweiligen Karten die Veränderung der Symptomatik dargestellt. Die Anwendung von Klenico geschieht über den eigenen Web-Browser, der Datenschutz ist u.a. durch eine verschlüsselte Datenübertragung gewährleistet. Momentan werden, durch Klenico gesponserte, Studien an verschiedenen deutschsprachigen Kliniken durchgeführt.
Folgende Limitierungen des neuartigen Diagnostik-Systems werden von Klenico selbst angegeben: «Die direkte Ableitung einer psychiatrischen Diagnose allein aus den Symptomkarten-Befunden scheint auf dem aktuellen Evaluationsstand noch nicht angezeigt. Insbesondere bei den folgenden Störungsbereichen raten wir aufgrund innovativer Ansätze oder mangels ausreichendem Review der Item-Formulierungen aktuell noch zu Zurückhaltung: Persönlichkeitsstörungen, ADHS, Autismus, Abhängigkeitserkrankungen, Psychosen, Manie, Intensivmerkmale.» (https://www.klenico.com/wp-content/uploads/2019/09/hintergrund-boschuere-klenico.pdf). Laut Aussagen der Firma kostet Klenico momentan je Anwendung einer Selbstbeurteilung durch Patienten CHF 60, also nicht die CHF 200, die in einem Artikel der NZZ genannt wurde (F. Witte, «Mit Software gegen psychische Leiden», NZZ am Sonntag, 8.09.2019). Diese Kosten können ambulant mit den Krankenkassen abgerechnet werden, belasten aber das Gesundheitssystem zusätzlich.
Mit Hilfe von Klenico können Fachpersonen durch die Symptomkarte, in der die erhobenen Symptome nach Störungsbereichen sortiert sind, schnell einen Überblick über die angegebenen Beschwerden eines Patienten sowohl aus der Innen- als auch der Aussenperspektive gewinnen. Die visuelle Darstellung können manchen Patienten helfen, ihre psychische Erkrankung besser zu verstehen und die Fachperson bei der Herleitung der Diagnose sowie bei Dokumentation, Kommunikation und Verlaufsbeurteilung unterstützen. Durch die systematische Befragung werden auch Symptome herausgefunden, welche im persönlichen Gespräch, z.B. wegen einer Schamgrenze, teilweise untergehen – oder auch solche, die momentan nicht so relevant sind. Zusätzlich kann die Art systematischer Befragung unterstützend in der Ausbildung von jungen Fachpersonen genutzt werden
Die Anwendung von Klenico kann einerseits das diagnostische Repertoire erweitern, andererseits gibt es zu Diagnostik wie auch zur Einschätzung von funktionellen psychiatrischen Einschränkungen schon eine Vielzahl hervorragend evaluierter Instrumente und Tests, die beinahe gratis erhältlich sind. Anwendungsbeispiele sind: Wenn diagnostische Unklarheit eine Behandlung behindert, wenn Patienten gerne Fragebögen ausfüllen, wenn Patienten und Behandler Wert legen auf eine bildhafte Visualisierung von Symptomatik oder Behandlungsfortschritt, wenn Ärzte eher geringe Sprach- und Fachkenntnisse haben. Da Klenico alle Symptome anzeigt und auf der Symptomkarte nach Störungsbereichen sortiert und verschiedene Symptome in mehreren Störungsbereichen vorkommen können, kann anhand der Symptomkarte auch die Komplexität von Störungsbildern sehr anschaulich dargestellt werden. Ein weiterer Vorteil des Klenico-Systems ist, dass die patientenorientierten «Ich-Aussagen» von Patienten gut verstanden werden können. Allerdings gibt es auch oft Patienten, die kognitiv, sprachlich oder krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, manuelle oder auch digitale Fragen zu verstehen und zu beantworten.
Generell sollten bei der Anwendung von digitalen, diagnostischen Hilfsmitteln wie Klenico Einschränkungen beachtet und Bedenken ernst genommen werden: Sie könnten zur Annahme verführen, dass es bei psychischen Leiden um einfach abbildbare, objektive Krankheitsentitäten handelt. Die Ergebnisse in den Symptomkarten nach Störungsbereichen bei Klenico dienen zwar lediglich als Unterstützung in der Diagnostik, sie sind aber sind in keiner Weise «objektiver» als anderer psychiatrische oder psychologische Befunde und entsprechen weder Laborbefunden, Röntgenbildern noch anderen biologischen Funktionsparametern.
Eine standardisierte Testdiagnostik oder, wie nun durch Klenico, eine durch künstliche Intelligenz- und Netz-basierte Diagnostik kann die beziehungsbasierte Diagnostik in der Psychiatrie nicht ersetzen. Da es bei Klenico im zweiten Schritt zu einer Befragung durch die Fachperson kommt, kann Klenico denn Beziehungsaufbau unterstützen. Mit Klenico kann man auch «versteckte» oder «unangesprochene» Probleme durch die Selbstauskunft herausfinden und im psychotherapeutischen Gespräch bearbeiten, was wiederum die Beziehung zum Patienten, die Selbstreflexion usw. fördern kann und so zur Symptomreduktion und Steigerung der Lebensqualität führt. Dabei sollte klar sein, dass in psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen quantitative Sammlungen von Symptomen verbunden mit einem Defizit-orientierten Krankheitsmodell nicht ausreichend zielführend sind.
Eine Gefahr besteht zuletzt auch darin, dass der Zugang zu Behandlungen oder Versicherungsleistungen von eine Scheinobjektivität durch eine vorgeschriebene Verwendung solcher Diagnostiksysteme abhängig gemacht werden könnte und die Indikationsstellung von solchen diagnostischen Hilfsmitteln nicht mehr in der Verfügungsgewalt von uns Ärzten steht. Wenn das geschieht, sind wir in der schönen neuen Welt der Digitalisierung und Überwachung angekommen, in kurzer Zeit werden dann die gesammelten Daten von den Internetgiganten wie Facebook oder Google einverleibt werden.
Ob mit oder ohne digitale Hilfsmittel wie Klenico: Weniger operationalisierbare Behandlungsziele wie Linderung von Leid, Kompetenz im Umgang mit eigenen Bedürfnissen, Selbstreflexion, Selbstakzeptanz oder Beziehungsfähigkeit sind für unsere Patienten mindestens so wichtig wie die reine Symptomreduktion. Es braucht uns Psychiater weiterhin als Zuhörer, als anteilnehmende Helfer, als Steuerleute hin zu einer sinngebenden Geschichte.
Tobias Müller (Assistenzarzt) und Michael Kammer-Spohn