Bei einer Patientin liegt eine schwere rezidivierende depressive Erkrankung vor. Die Krankenkasse lehnt die Einstufung der Behandlung als Integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (IPPB) ab und ist der Meinung, dass es sich um eine Psychotherapie im engeren Sinne handle. Was gilt? Und was kann ich tun, wenn die Kasse an ihrem Entscheid festhält?
Vielen Dank für Ihre Anfrage betreffs Unterscheidung von IPPB und Psychotherapie im engeren Sinn, zu der wir wie folgt Stellung nehmen können:
Nicht der Vertrauensarzt und auch nicht ein Sachbearbeiter der Kasse, sondern einzig und allein der/die Behandler/in bestimmt, ob es sich bei einer Behandlung um eine Psychotherapie im engeren Sinn oder um eine IPPB handelt.
Ganz allgemein kann gesagt werden, dass Behandlungen mit sozialpsychiatrischem Schwerpunkt, schwere chronische Störungen, Suchterkrankungen in der Regel als IPPB zu werten sind. Es muss allerdings ausdrücklich festgehalten werden, dass letztlich weder die Behandlungsfrequenz noch die Diagnose oder eine allfällige Medikation für die Zuteilung zur einen oder zur anderen Behandlungsform massgebend sind. Es liegt im Ermessen des Arztes, dies zu entscheiden, wobei er natürlich auf Nachfrage darlegen können muss, worauf er seine Beurteilung stützt.
Obiges gilt jedoch nicht, wenn die Behandlung durch eine/n delegierte/n Psychologin/en durchgeführt wird: Eine delegierte psychotherapeutische Behandlung entspricht per definitionem immer einer Psychotherapie im engeren Sinn und unterliegt somit den Bestimmungen von Art. 2 & 3 KLV. Ein Psychologe kann keine IPPB durchführen, weil dies eine spezifisch ärztliche Tätigkeit und exklusive Kompetenz des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie ist.
Wir empfehlen Ihnen eine telefonische Kontaktaufnahme mit dem Vertrauensarzt. Im direkten Gespräch lassen sich Schwierigkeiten oder mögliche Missverständnisse in der Regel einfacher klären als im Schriftverkehr, der nicht selten in einem unbefriedigendem Hin und Her von Briefen und Antworten ohne Einigung endet. Sollte der Vertrauensarzt nicht einlenken, so kann der Patient (oder Sie mit schriftlicher Vollmacht des Patienten) bei der Krankenkasse eine rekursfähige Verfügung verlangen. Dies können Sie allenfalls dem Vertrauensarzt gegen Ende eines fruchtlosen Telefongesprächs bereits ankündigen; es kann dem Vertrauensarzt deutlich machen, dass Sie in Ihrem Begehren fest entschlossen und auch bereit sind, dieses erneut und nachdrücklich zu begründen. In einigen Fällen ist durch diese Klarheit schon Bewegung in scheinbar verfestigte Fronten gekommen.
Fulvia Rota, Präsidentin Ständige kommission Versicherungen (SKV)