Une patiente présente un grave trouble dépressif récidivant. La caisse maladie refuse la qualification du traitement comme traitement psychiatrique-psychothérapeutique intégré (TPPI). Elle est d’avis qu’il s’agit d’une psychothérapie au sens strict. Quelle qualification s’applique dans ce cas ? Et que puis-je faire si la caisse maintient sa décision ?
Nous vous remercions pour votre question relative à la distinction entre un TPPI et une psychothérapie au sens strict. Nous pouvons nous positionner ainsi :
De manière générale, on peut dire qu’il n’est ni du ressort du médecin-conseil, ni du gestionnaire de cas de la caisse, de décider si le traitement relève d’une psychothérapie au sens strict ou d’un TPPI. Cette décision est du seul ressort du traitant. Globalement on peut dire que les traitements axés sur la psychiatrie sociale, les graves troubles chroniques, les addictions, doivent en principe être considérés comme des TPPI. Il convient pourtant de noter expressément qu’au final, ni la fréquence de traitement, ni le diagnostic ou une éventuelle médication ne sont déterminants pour l’une ou l’autre forme de traitement. La décision incombe au médecin. Sur demande, il doit toutefois naturellement pouvoir établir sur quoi il fonde sa décision.
Ce qui précède n’est pour autant pas valable si le traitement est réalisé par un psychologue délégué : par définition un traitement psychothérapeutique délégué correspond toujours à une psychothérapie au sens strict et relève ainsi des dispositions des articles 2 & 3 OPAS. Un psychologue ne peut pas réaliser un TPPI, car il s’agit d’une activité médicale spécifique, compétence exclusive du médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie.
Nous vous recommandons une prise de contact par téléphone avec le médecin-conseil. Les difficultés et les possibles incompréhensions se clarifient généralement plus simplement lors d’une discussion directe que lors d’un échange de correspondances dont résulte souvent un aller-retour insatisfaisant de courriers et de réponses sans accord. Si le médecin-conseil ne devait pas céder, le patient, respectivement vous (muni d’une procuration écrite du patient) devriez demander à la caisse maladie une décision assortie d’un droit de recours. Vous pouvez du moins déjà l’annoncer au médecin-conseil vers la fin d’un entretien téléphonique infructueux ; cela peut lui indiquer clairement que vous êtes fermement résolu et prêt à justifier à nouveau, et avec fermeté, votre requête. Dans quelques cas cette clarté a fait bouger des positions en apparence figées.
Fulvia Rota, Présidente Commission permanente des assurances (CPA)