Jean-Daniel Sauvant, président de la Commission permanente des assurances (CPA) 

Depuis quelques temps, nos membres nous adressent fréquemment des questions relatives aux problèmes qu’ils rencontrent avec les assurances perte de gain. Ces questions portent donc sur l’incapacité de travail de longue durée de patient·e·s à charge des assureurs privés. Pour de telles situations, l’employeur a assuré son personnel auprès d’une assurance d’indemnités journalières.

 

Exemple de cas :

Pour une patiente qu’il a déclarée en incapacité de travail depuis un certain temps et pour laquelle il a déjà adressé un rapport médical à l’assurance perte de gain, un collègue reçoit la lettre suivante dudit assureur : « Cher Docteur, nous avons soumis votre rapport à notre médecin-conseil spécialisé pour prise de position. Selon son évaluation, les mesures thérapeutiques ne sont pas encore épuisées ». Une copie annexée d’un courrier adressé à la patiente formule la condition selon laquelle la fréquence des séances ainsi que la médication doivent être modifiées d’une certaine manière. « En outre, nous considérons qu’une fois le traitement adapté, la pleine capacité de travail sera recouvrée à partir du xx.x.2021 (= date deux mois plus tard). … Nous vous prions de discuter les mesures évoquées avec la patiente et de les mettre en pratique. En cas de désaccord de votre part, nous vous invitons à nous communiquer votre évaluation et vos motifs. … ».

Le collègue nous demande : l’assureur a-t-il le droit d’influencer le traitement dans cette mesure ?

 

Commentaire :

Les assurances d’indemnités journalières sont presque toujours soumises à la Loi sur le contrat d’assurance (LCA) et non pas à la Loi sur l’assurance maladie (LAMal). Outre la loi (LCA), il convient aussi de prendre en considération les conditions générales d’assurance (CGA) du contrat d’assurance du cas concret. Dans le cas présent, se pose maintenant la question de « l’obligation de réduire le dommage » de la patiente (une notion issue du droit des assurances sociales et qui figure par analogie dans la LCA sous la dénomination « obligation de sauvetage »). La LCA reconnaît effectivement le droit à l’assureur de poser des conditions lorsque celles-ci sont « efficaces » et « raisonnablement exigibles ». Dans le cas qui nous occupe, cela signifie que si l’assureur formule des directives de traitement à l’attention de la patiente (et implicitement à l’attention du médecin), l’assurée est tenue de les suivre pour autant que ces directives sont a) appropriées, c’est-à-dire susceptibles d’améliorer effectivement sa capacité de travail, et b) raisonnablement exigibles. Ni l’un, ni l’autre de ces critères ne peut être mesuré de manière absolue.

Légalement, de telles mesures ne peuvent être imposées contre la volonté de la patiente. Néanmoins, face à un refus de la patiente, l’assurance pourrait mettre un terme à ses prestations d’assurance.

Cet exemple illustre que les termes de la LCA sont « favorables à l’assurance ». Contrairement à la LAMal, la fonction de médecin-conseil n’y figure pas. Dans les cas litigieux, l’assureur peut (et va – comme dans l’exemple ci-dessus – généralement) faire appel à un·e médecin-conseil spécialiste ; il n’y est toutefois pas tenu et peut tout à fait trancher sans consulter un·e médecin.

 

Lorsque dans la pratique nous déclarons un·e patient·e en incapacité de travail et que l’on peut prévoir que cette incapacité va probablement se prolonger au-delà de deux à trois semaines, il est utile de prendre proactivement contact avec le ou la case manager de l’assurance. Essayer ainsi d’impliquer précocement l’assureur devrait, dans la mesure du possible, permettre d’éviter son intervention. (Reportez-vous à cet égard à notre aide-mémoire « Coopération entre médecins spécialistes en psychiatrie et psychothérapie et case managers des assureurs privés » dans l’espace membres FMPP à la rubrique CPA.)

En présence d’une incapacité de travail prolongée, les assurances perte de gain font souvent examiner les patient·e·s par un·e expert·e médical·e. L’expertise réalisée examine en règle générale plus en détail la question de l’incapacité de travail que ne le fait un simple certificat établi par la ou le médecin traitant. Si le ou la patient·e ne veut pas accepter les conclusions de l’expertise, il ou elle doit s’y opposer par voie juridique. Cela implique également qu’il ou elle doit avancer les coûts de la preuve contraire. En cas de litige avec une assurance d’indemnités journalières, nous recommandons donc généralement de recourir rapidement à l’aide d’un·e juriste spécialisé·e dans le domaine, car les montants peuvent vite s’avérer importants.

Pour qui souhaite approfondir le thème de l’évaluation de la capacité de travail, des explications et des formulaires intéressants existent, proposés notamment par le site web de la Swiss Insurance Medicine (SIM) :

www.swiss-insurance-medicine.ch/fr/connaissances-speciales-et-outils/incapacite-de-travail