Une conférence sur les problèmes en lien avec les relations avec les assurances m’a incité à questionner plus en détail ce que les assurances sont autorisées à faire ou non. Voici ma question : une assurance indemnités journalières m’a demandé de rédiger un rapport sur la patiente incluant des questions sur la psychopathologie, l’anamnèse et le diagnostic. Je dois adresser le rapport à la gestionnaire ; dans l’enveloppe-réponse annexée figure uniquement le nom de l’assurance, mais pas le nom du médecin. J’ai appelé l’assurance et demandé le nom et l’adresse du médecin-conseil. On m’a répondu ne pas avoir de médecins-conseils fixes et que je devais envoyer le rapport à la gestionnaire ; celle-ci regarderait, si, et auquel cas, à quel médecin, faire suivre le rapport. Cette façon de procéder est-elle légitime ? En tant que médecin-traitant, peut-on exiger que le rapport soit évalué par un médecin ?
La CPA salue particulièrement que vous vérifiiez soigneusement les demandes de l’assurance et la remettiez en question. D’un point de vue juridique on peut dire ceci : contrairement à la LAMal (Loi sur l’assurance maladie), la LCA (loi sur le contrat d’assurance) ne connaît ni obligation légale, ni droit légal de faire appel à un médecin d’assurance pour déterminer l’existence ou non d’une obligation de prestation. Dès lors, une gestionnaire est aussi habilitée à évaluer et trancher un cas. Dans les situations peu claires, les assurances feront appel à un médecin-conseil ; elles le font en général, mais n’ont pas l’obligation de le faire. Si une assurance veut réduire ou supprimer les prestations d’assurance à l’encontre du rapport du médecin-traitant, elle doit être en mesure de le justifier dûment. En pratique, elle aura alors malgré tout besoin à cet effet du rapport d’un autre médecin.
Il est important que le patient délie son médecin du secret médical pour la transmission d’informations à l’assurance. Cela signifie que le médecin a besoin d’un pouvoir signé par le patient. Si un patient ne délie pas ses médecins-traitants du secret médical, ne leur permettant ainsi pas de donner des informations, il commet une infraction à l’obligation de renseigner (Art. 39 LCA) et perd probablement son droit aux prestations.
Il convient par ailleurs de noter que seules sont transmises à l’assureur, les informations nécessaires à la vérification de son obligation de prestation ; c’est à dire autant qu’il faut, aussi peu que nécessaire. Nous ne devons pas nuire à nos patients : Nihil nocere. Même si l’assurance ne consulte pas de médecin-conseil, respectivement n’a pas l’obligation de consulter un médecin-conseil, nous vous recommandons de toujours adresser le rapport « au médecin-conseil » de l’assurance, tant dans le rapport que sur l’enveloppe. À propos : les gestionnaires sont eux aussi soumis au secret professionnel.
Fulvia Rota, Präsidentin SKV