Paul Hoff

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Récemment, le débat sur l’identité des disciplines médicales de la psychiatrie et de la psychothérapie s’est considérablement amplifié, et ce non seulement en Suisse, mais dans le monde entier. Je souhaite ci-après établir sa nécessité et ses bénéfices. À titre d’exemple je m’appuie sur la prise de position récemment publiée (novembre 2019) sur ce thème par une task force de la DGPPN (disponible sur www.dgppn.de).

Ce débat est-il vraiment nécessaire ?

On pourrait objecter que le questionnement de notre identité n’est au fond pas si exceptionnel. On peut en effet retracer des prises de position sur le sujet jusqu’aux débuts de la psychiatrie en tant que discipline scientifique au 18ème siècle. Cela est pertinent, mais n’appréhende pas la situation dans son envergure actuelle : d’une part on observe certes encore – et ce en dépit de tous les efforts d’objectivation et de transparence – le scepticisme social face à la psychiatrie selon lequel cette dernière agirait plus comme une instance de contrôle social que comme une discipline scientifique (pensons au contexte des mesures de contrainte). D’un autre côté pourtant, le débat semble nouvellement s’accentuer de façon marquée autour de concepts-clés comme la maladie, le diagnostic, la thérapie et la prévention : des controverses plus anciennes, encore débattues avec vigueur durant la seconde moitié du 20ème siècle comme les notions paires, cerveau et psychisme ou psychiatrie biologique et sociale, font aujourd’hui place – à la suite de la mégatendance de la numérisation – à la question critique si nous nous trouvons toujours sur le bon chemin clinique et scientifique avec des approches qui s’orientent encore fortement sur les « classiques » comme Emil Kraepelin, Eugen Bleuler ou Sigmund Freud. Formulé de manière plus provocante : ces modèles de pensée traditionnels ne pourraient-ils pas, dans le pire des cas, s’avérer de véritables freins dans l’actuel paysage de la recherche, notamment lorsqu’ils font obstacle à de nouvelles perspectives ?

C’est dans ce sens précisément qu’argumentent les partisans d’une « computational psychiatry » rigoureusement dimensionnelle (et non catégorielle) qui considèrent les possibilités mathématiques aujourd’hui disponibles pour le traitement d’importants blocs de données (« big data », « machine learning ») comme un point de cristallisation d’une nouvelle identité psychiatrique. Il faudrait s’attendre – selon les prévisions – à ce que des notions catégorielles traditionnelles comme « schizophrénie » ou « trouble bipolaire », voire le diagnostic psychiatrique selon CIM-10 et DSM-5 en lui-même, soient dilués ou abolis et fassent place à des perspectives diagnostiques et thérapeutiques d’un genre nouveau. Le débat sur l’identité doit avoir lieu ici, mais pas uniquement, et poser des questions de ce type : comment pouvons-nous inciter à la discussion sur des traditions de pensée psychopathologique en lien avec les possibilités modernes de recherche sans que les deux ne s’excluent ou s’entravent, et qu’au contraire elles s’enrichissent réciproquement ?

Grandes lignes de la prise de position de la DGPPN

Un groupe de travail est à l’origine de la prise de position. Complétée par un processus de consultation parmi des spécialistes, elle est donc l’œuvre de multiples auteurs et auteures. Pour autant, elle va au-delà du document de compromis voulant contenter tout le monde. Elle reconnaît le caractère multidimensionnel de la psychiatrie, le considère comme une opportunité et fait valoir des points de vue divergents. Elle ne veut (et ne peut) livrer des réponses définitives, mais bien inciter à poursuivre les discussions sur ce thème, tant au sein, qu’en dehors de la psychiatrie.
Le contenu du texte s’articule en quatre chapitres principaux : (1) « De l’objet de la psychiatrie » (il s’agit ici notamment de la notion de maladie, d’approches catégorielles vs dimensionnelles et des perspectives multidimensionnelles ; (2) « Compétences de médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie » (conception du rôle, relation thérapeutique, spectre des méthodes de traitement ; (3) « Psychiatrie et société » (mandats multiples pour la psychiatrie : autonomie et libre-arbitre, rôle de l’économie, recovery, inclusion de la perspective des personnes concernées) ; (4) « Approfondissements ». Ce dernier chapitre comprend des contributions complémentaires sur les thèmes « Histoire des idées de la psychiatrie », « Concepts inclusifs de la personne, de l’environnement social et écologique », « Structures de soins actuelles » ainsi que « Psychiatrie forensique et société ».

Résumé

Faire progresser le débat en cours sur l’identité de la psychiatrie est un défi exigeant et, en ayant à l’esprit la prise en charge des patients, la recherche et le recrutement de la relève, à haute responsabilité. Défi que nous devons – et pouvons – relever de manière engagée et ouverte.
La prise de position décrite ici souhaite y contribuer.